Spett.le Ufficio Protocollo
									  del Comune di 
									  PRADAMANO	

	Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ il ____________, residente a _______________________________ Via /P.zza _______________________________ n. _______ Tel. _______________________ - C.F. ___________________________________________, e-mail/PEC _______________________________________________________ in qualità di Legale Rappresentante/Responsabile del  ____________________________________________________
con sede in _____________________________ Via/P.zza ____________________________ n. ___ - Tel. _______________________ - C.F. e/o P.IVA _____________________________________ - e-mail/PEC ______________________________________ - CODICE UNIVOCO _______________

C H I E D E
l’utilizzo della:
•	Sala Polifunzionale di Via Roma
•	Sala Riunioni di Via Roma
•	Sale Ambulatoriali di Via I. Nievo
per il giorno ______________________________ / per il periodo dal _______________ al _________________ dalle ore ____________ alle ore __________, per il seguente scopo: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
con l’utilizzo dei seguenti impianti:
•	impianto di riscaldamento/raffreddamento;
•	impianto di amplificazione (solo per la Sala Polifunzionale);
•	schermo per proiezioni (solo per la Sala Polifunzionale);
•	impianto di proiezione (solo per la Sala Riunioni).

A tal fine D I C H I A R A

sotto la propria responsabilità:
•	che l’iniziativa per la quale viene richiesto l’utilizzo della sala ha/non ha finalità di lucro;
•	che il sottoscritto richiedente ha/non ha finalità di lucro; 
•	di conoscere ed accettare tutte le condizioni contenute nel Regolamento Comunale per la concessione e l’uso delle Sale Comunali approvato dal Consiglio Comunale con deliberazione n. 38 del 23/09/2024;
•	di impegnarsi a contenere rigorosamente l’affluenza del pubblico nella sala entro i limiti di capienza prefissati dal predetto regolamento;
•	di impegnarsi a rispondere di eventuali danni alla struttura, agli arredi, agli impianti etc. occorsi in occasione ed a causa delle attività per atti di negligenza, imprudenza od imperizia o per l’inosservanza in genere delle norme del regolamento;
•	di impegnarsi a tenere sollevata ed indenne l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone e/o cose in conseguenza dell’utilizzo degli spazi oggetto della concessione.   

Pradamano, li __________________

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Informativa privacy ai sensi del Regolamento 679/2016/UE 
Si comunica che tutti i dati conferiti saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento 679/2016/U.
Il trattamento avviene con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, secondo principi o modalità volti ad assicurare la certezza del dato immesso, la sicurezza del dato raccolto, la correttezza formale e logica dei dati immessi e prodotti, la garanzia dell’accessibilità degli stessi.
I dati conferiti saranno trattati dal personale dipendente del Comune secondo principi di correttezza, liceità e trasparenza, in modo da tutelare in ogni momento la riservatezza e i dati dell’interessato.
Il richiedente può in qualsiasi momento esercitare i diritti di accesso  (art. 15 del Reg.to UE 2016/679), rettifica, aggiornamento, cancellazione e integrazione  (art. 16 del Reg.to UE 2016/679) dei dati personali, inviando una raccomandata a.r. al Comune di Pradamano, Ufficio Segreteria, Piazza Chiesa n. 3, 33040 Pradamano (UD), una e-mail all’indirizzo: protocollo@comune.pradamano.ud.it o una pec all’indirizzo: comune@certgov.fvg.it. 
La richiesta di cancellazione dei dati comporta l’annullamento dell’iscrizione ai suddetti servizi.
I dati personali verranno conservati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati.
Il titolare del trattamento è il Comune di Pradamano - Piazza Chiesa n. 3 – 33040 Pradamano (UD) – pec: comune.pradamano@certgov.fvg.it – e:mail: protocollo@comune.pradamano.ud.it – tel. 0432.670014.
Il responsabile della protezione dei dati  (DPO) è lo Studio Legale avv. Paolo Vicenzotto – Corso Vittorio Emanuele II, 54 – 33170 Pordenone (e-mail: paolo.vicenzotto@avvocati pordenone.it - tel. 0434.29046). 
L’informativa generale dell’amministrazione comunale è consultabile sul suto web ufficiale del Comune di Pradamano al seguente link:  http://www.comune.pradamano.ud.it/index.php?id=60257.

Allegati: fotocopia del documento d’identità del richiedente  

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DELEGA PER IL RITIRO DELLA CHIAVE

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________ in qualità di Legale Rappresentante/Responsabile del  ____________________________________________________
DELEGA
Il/la Sig./ra _____________________________________________________ a ritirare la chiave della
•	Sala Polifunzionale di Via Roma
•	Sala Riunioni di Via Roma
•	Sale Ambulatoriali di Via I. Nievo
per l’utilizzo del giorno _____________________________________________.-

__________________, lì ______________
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