Al COMUNE di PRADAMANO
Servizio Socio Assistenziale 
Piazza Chiesa, 3
33040 PRADAMANO (UD)

OGGETTO: RICHIESTA ASSEGNO DI MATERNITÀ 
(Ai sensi dell’art. 74 D.lgs 151/2001 – art. 13, comma 4 D.P.C.M. 159/2013)

Da presentare entro 6 mesi dalla data di nascita del minore o dell’ingresso nel nucleo del minore per adozione o per affidamento preadottivo. 

La sottoscritta 
COGNOME _________________________________ NOME __________________________
nata a _________________________________ (_____________) il ____________________ 
residente a Pradamano (prov. Udine) in via _____________________________ n. ______, tel. _____________________________ cell. ______________________________
indirizzo e-mail_____________________________________
codice fiscale L  L  L  L  L  L  L  L  L  L  L  L  L  L  L  L

madre del bambino/a (indicare i dati del bambino/a):
COGNOME ___________________________ NOME _______________________________
nato/a a ___________________il ___/___/______ residente a Pradamano in
Via______________________________.
In caso di parto gemellare o plurigemellare, l’assegno spetta per ogni figlio nato. Indicare il nome di ciascun bambino nato.

CHIEDE l’assegnazione del seguente beneficio
□ Assegno di maternità, ai sensi dell’art. 74 del D.lgs. 151/2001.

Valendosi delle disposizioni di cui all’art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e dalla decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni false o mendaci,
	DICHIARA sotto la propria responsabilità	
•	di essere cittadina  □ italiana  □ comunitaria
•	di essere cittadina □ extracomunitaria titolare del seguente permesso di soggiorno (indicare il tipo di permesso e allegare copia leggibile): ______________________________________________ o di aver fatto richiesta in data ___/___/_____ del seguente permesso__________________________________ (allegare copia Ricevuta Raccomandata);
•	che nei DUE anni precedenti il parto:
□ non ha svolto attività lavorativa □ ha svolto attività lavorativa dal _____al______
□ di non aver beneficiato di alcun trattamento economico o previdenziale di maternità erogata dall’INPS o dal Datore di Lavoro
□ di aver già ricevuto a titolo di maternità un importo pari a Euro ___________________
•	di chiedere, in caso di concessione dell’assegno, che la somma sia corrisposta con la seguente modalità di pagamento:  
¨ Bonifico bancario o postale  	¨ Libretto Postale  		¨ Assegno
LA RICHIEDENTE DEVE ESSERE INTESTATARIA O COINTESTATARIA DEL CONTO CORRENTE O LIBRETTO POSTALE E DEVE PRESENTARE COPIA CODICE IBAN BANCARIO O POSTALE
•	di essere in possesso dell’Attestazione ISEE per prestazioni rivolte a MINORENNI valida nell’anno, che include il nuovo nato, di cui si allega copia.
(Solo in caso di imminente scadenza della domanda è possibile allegare la “ricevuta” di presentazione della Dichiarazione Sostitutiva Unica).
•	di essere a conoscenza che l’Amministrazione potrà eseguire opportuni controlli e al contempo negare il beneficio o comunque revocarlo se già precedentemente concesso.

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE IN COPIA:
•	PERMESSO DI SOGGIORNO O COPIA RICEVUTA DI AVVENUTA RICHIESTA DEL PERMESSO
•	ATTESTAZIONE ISEE VALIDA NELL’ANNO E CHE INCLUDA IL NUOVO NATO
•	COPIA DEL CODICE IBAN BANCARIO O POSTALE intestato o cointestato alla richiedente l’assegno di maternità
•	DOCUMENTO D’IDENTITÀ della richiedente

Pradamano, ________________________		_______________________________
(firma) 

Dichiaro che la sottoscrizione di cui sopra, è stata apposta in mia presenza, previa identificazione personale del sottoscrittore mediante il seguente documento d’identità:
TIPO __________________________________N° _____________________________SCADENZA________________
Il Ricevente __________________________________________

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Letto, confermato, sottoscritto.

Il titolare___________________________________